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交通事故知識ガイド賠償額にかかわる「赤い本」と「青い本」

治療費

赤い本

必要かつ相当な実費全額。
必要性、相当性がないときは過剰診療、高額診療として、否定されることがある。
過剰診療とは、診療行為の医学的必要性ないしは合理性が否定されるものを言い、高額診療とは、診療行為に対する報酬額が、特段の事由がないにも拘わらず、社会一般の診療費水準に比して著しく高額な場合を言う。
交通事故の場合でも健康保険証を呈示することにより、健康保険制度を使用することができる。
なお、この場合には、自賠責の定型用紙による診断書、診療報酬明細書、後遺障害診断書を書いて貰えないことがあるので、事前に病院と相談されたい。

青い本

原則として実費全額

自賠責

  • 診察料 初診料、再診料又は往診料にかかる必要かつ妥当な実費とする。
  • 入院料 入院料は、原則としてその地域における普通病室への入院に必要かつ妥当な実費とする。ただし、被害者の傷害の態様等から医師が必要と認めた場合には、上記以外の病院への入室に必要かつ妥当な実費とする。
  • 投薬料・手術料・処置料等
    治療のために必要かつ妥当な実費とする。

解説

(1)治療費について問題が生じる場合には、(ア)過剰診療・濃厚診療・高額診療 (イ)特別室等の必要性、(ウ)症状固定後の治療費、(エ)事故による傷害の治療費以外の医療関係費用(受傷を原因とする中絶費用等)があります

(2)病院で治療を受ける場合、原則として健康保険を使用しておいた方が後々トラブルになるケースが少なくてよいと思います。
加害者が自賠責保険・任意保険に加入していない場合、過失相殺事案などでは、健康保険を使用することによって被害者本人の負担額を減らすことが可能となります。

(3)労災保険と自賠責保険・任意保険のどちらを使用するかについては複雑な問題がありますが、一般には労災保険を使用した方が有利と言われています。

(4)治療費を健康保険を使用して支払う場合、医師によっては、後遺障害診断書を作成しない等の話をすることもあります。過失のない事案では、健康保険を使用するメリットは余りないでしょう。
治療費の点は交通事故後初期の段階で選択を迫られる問題です。早めに専門家に相談をして、これからの治療がスムーズに行われ、怪我が治り、適切な後遺障害認定が得られることが一番望ましいです。

事例

(1)医師の施した診療行為が必要・適切なものであったかどうかを審査するに当たっては、当時の医療水準に照らし明らかに不合理なものであって医師の有する裁量の範囲を超えたものと認められる場合に限り、過剰な診療行為であったとすべきものであり、当該診療行為が裁量を逸脱したものではないとしつつ、各事情を勘案して、健康保険の単価の1.5倍(1点15円)の範囲内で相当因果関係のある損害と認めた。

(2)乗用車を運転し停止中に原付自転車に衝突され、頸椎捻挫・腰椎捻挫の有職主婦(事故当時妊娠4~5週)につき、レントゲン照射による奇形児出産の不安を抱いて堕胎手術を受けた費用10万円が認められた。